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互助包管谋划人(会)员名单表
撰写时间:2009-07-30

央求单元              保单编号;

(盖章);                        

次序递次号

姓 名

性别

年岁

身份证号码

安康外形

指定 受益人

与人()

员干系

会员

证号

缴费

金额

备注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

说明:

1.本名单系投保单的组成局部,本会依据上列名单负包管义务。

2.如介入互助谋划的人()员不能全勤变乱或有残疾,请在安康外形栏内如实填写。

3.本名单《职工医疗互助包管谋划》(甲种版)一式两份,《女职工安康互助包管谋划》

(甲种版)、(乙种版)跟《职工医疗互助包管谋划》(乙种版)各一式三份。

央求单元         代庖处         互助会

取代人:         (盖章)         (盖章)

 

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